捷克论坛

曹君副主任医师为患者行床旁支气管镜

患者成功拔管行高流量氧疗

17岁男孩小宁原本和同龄人一样享受青春时光，今年2月初却出现不明原因的发热、头痛、神志模糊，家人紧急送往捷克论坛 ，诊断为自身免疫性脑膜脑脊髓炎合并重症肺炎，小宁一度发生意识障碍，全身肌无力，高热、氧合差，经医务人员紧急行气管插管术、呼吸机辅助呼吸等积极治疗后神志转清、病情逐步好转，但小宁原发病致呼吸肌力及咳嗽能力差，肺部感染反复，治疗1月余仍呼吸机高度依赖，不能拔管。

气管插管的时间越长，摆脱呼吸机依赖的难度和感染的风险就越大，小宁及家属面临气管切开和长期带管生存的现实，巨大的经济压力及精神压力像两座大山让这个家庭陷入绝望。3月1日，小宁及家属抱着一线希望转至捷克论坛 呼吸内科三病区（RICU），希望能避免气管切开、成功脱离呼吸机，恢复正常生活。

小宁入科时因自体免疫性脑膜脑脊髓炎重度肌无力，咳痰、吞咽十分困难，携带了气管插管、胃管、尿管、中心静脉导管等各类管路，同时合并严重耐药菌感染，一米七几的大男孩因为长期卧床和疾病消耗，体重仅仅一百斤左右，气管插管让他无法开口说话，沟通只能依靠双手握笔，17岁患者稚嫩的面容、渴望的眼神、瘦骨嶙峋的手握笔在纸上无力地滑动，这画面让久经历练的医护人员心酸掉泪。

患者正值青春年少，家属期望值极高，强烈希望避免气管切开，如何在患者出现全身肌无力、多重耐药菌感染、营养状况差、呼吸机依赖的前提下成功拔管呢？这给医护人员出了一道大难题。气道管理小组评估后制定了详尽的诊疗方案——个性化“任务表”式病程管理方案。

入科后，气道管理小组曹君副主任医师便为小宁实施了床旁支气管镜检查，评估气道通畅及分泌物情况。组织气道小组成员对患者进行了系统评估，如患者自主呼吸能力、呼吸肌及四肢肌肉力量、上气道通畅情况、痰液的多少及引流是否充分、咳嗽能力、吞咽功能及全身营养状况等。并在气道管理小组内展开讨论，根据患者目前情况制定了相对应的精细目标。为小宁安排了一项项“作业”，如行自主呼吸锻炼、四肢康复运动、体外膈肌起搏、咳嗽训练、气道廓清、吞咽训练、营养支持及心理治疗等，为脱机拔管强基础、夯根基。

在患者各项训练的同时开展脱机训练，1分钟、5分钟、10分钟、半小时、1小时、2小时循序渐进脱机，小组根据血气结果和血流动力学情况调整呼吸机模式及参数，为拔管做好准备。

经过1周时间的综合治疗后，经评估患者精神状态营养状况良好，自主呼吸能力基本正常，气道分泌物减少，吞咽功能逐步恢复；患者咳嗽能力虽偏弱，但经膈肌超声评估患者主要呼吸肌膈肌功能无异常，如果拔管后多指导咳嗽训练及气道廓清，拔管撤机有望成功。小组一致决定可以尝试拔管，终于3月7日在小组成员严密评估和监测后予以了拔管撤机，立即于患者续上高流量氧疗，湿化气道，保证氧合。

拔管后72小时内至关重要，气道管理小组重点注意患者的呼吸状态及痰液引流情况。拔管后继续指导小宁咳嗽训练、呼吸训练、气道廓清、四肢肌肉训练等，在小宁及家人的配合下，小宁成功了。拔管后在高流量氧疗下，患者氧合基本正常，能逐步掌握自主排痰，成功避免了气管切开，保证了后续的生活质量。半月后患者转入康复科进行进一步康复训练，有望恢复正常生活。

“我还以为自己挺不过来了,一直要带着这个管子生活，不能说、不能动，感觉活着都看不到希望了，现在终于可以说话了，谢谢哥哥、姐姐们，你们太棒了”小宁终于能开口说话了 。父母也热泪盈眶的不停的鞠躬感谢“谢谢你们高超的技术，让我们这个家看到了希望”。

李建民主任介绍，困难撤机拔管的环节把控非常重要，需要富有经验的医护人员进行拔管前的评估和细节优化，选择气道和全身情况最佳的时机拔管，以降低再次插管等并发症的发生率。小宁出院进行康复治疗后，他将有很大希望重返校园。（呼吸内科三病区（RICU）谢燕芝、李建群）